TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO MEDICAMENTOSO

OBJETIVO

O principal objetivo e reduzir a redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular, por esse motivo e importante conhecer quais classes dos anti-hipertensivo reduzem os eventos cardiovasculares:

1-Diuréticos
2-B-bloqueadores
3-Bloqueadores do canal de Cálcio
4-Bloqueadores do receptor AT1 (BRA)
5-Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

1-DIURÉTICOS


Os diuréticos são substâncias que aumentam a excreção de Na+ e de água do corpo através de uma ação sobre os rins. O efeito primário consiste em diminuir a reabsorção de Na+ e de Cl- do filtrado, sendo o aumento da perda de água secundário à excreção aumentada de NaCl. Este processo pode ser obtido: (1) através de uma ação direta sobre as células do néfron; e (2) ao modificar indiretamente o conteúdo do filtrado.
O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos diminui o volume extracelular. Posteriormente, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência vascular periférica.

Reações adversas principais

Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose, além de promoverem aumento de triglicérides, em geral dependente da dose. É um evento transitório e de importância clínica ainda não comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. (A)
 
1.1 - TIAZÍDICOS -
 
Média Eficácia - Reduz Reabsorção de Sódio em torno de 5-10%. 
 
No túbulo distal, o transporte ativo de NaCl é impulsionado pela bomba de Na+/K+ ATPase na membrana basolateral, com entrada de sódio na célula a partir da luz, acompanhando de Cl- por intermédio de um transportador de Na+/Cl- eletroneutro. Os diuréticos tiazídicos atuam ao inibir este transportador.
Pode ocorrer alcalose hipoclorêmica. Os diuréticos tiazídicos exercem efeito paradoxal no diabete insípido, em que reduzem o volume de urina. Exercem algumas ações extra-renais, produzem vasodilatação e podem causar hiperglicemia (que pode exacerbar o diabete melito), aumento do colesterol plasmático (uso prolongado), impotência masculina (reversível com a interrupção do fármaco). Induzem a depleção de K+, aumentam os níveis plasmáticos de ácido úrico (com possibilidade de gota) e induzem a alcalose metabólica.
 
LOCAL DE AÇÃO: Porção convoluta do túbulo contornado distal


MECANISMO DE AÇÃO

Inicial ( 1a semana ) → ocorre:

           -Diminuição do volume plasmático (15 a 20 %)

           -Diminuição do débito cardíaco

           -Aumento da resistência periférica

           -Aumento da atividade da renina plasmática (devido à hipovolemia)

           -Diminuição da PA

A seguir → Volume plasmático praticamente volta ao normal

           -Débito cardíaco praticamente volta ao normal

           -Atividade da renina plasmática praticamente volta ao normal e a PA continua diminuindo devido:

                           1) ↓ resistência periférica (às custas de vasodilatação)

                           2) na HA ocorre maior deposição de mucopolissacarídeos no espaço subendotelial → edema na parede do vaso → > resistência → ↑ PA. Os diuréticos ↓ edema da parede do vaso.

                           3) A reatividade vascular aos vasoconstrictores também diminui com uso de diuréticos.

                           4) Vasodilatação direta (duvidosa)

EFEITOS COLATERAIS

- Tontura – fraqueza – cãimbras – ansiedade - parestesia – peso nas pernas – impotência – às vezes, reações alérgicas.

- Alterações metabólicas: hipocalemia – hiperglicemia - ↑ LDL - Hiperuricemia

OBS: Todas essas alterações diminuem com o uso de doses baixas de tiazidas (25 mg).
 
1.2 - ALÇA -
 
Alta Eficácia - Reduz Reabsorção de Sódio >15%
 
 
Os diuréticos de alça são os mais poderosos de todos os diuréticos e têm a capacidade de provocar a excreção de 15% - 25% do Na+ existente no filtrado. Ocorre a reabsorção ativa de NaCl, que não é acompanhada de água, reduzindo a osmolaridade do líquido tubular e produzindo líquido intersticial da medula hipertônica. Tanto o Na+ quanto o Cl-, penetram na célula por um sistema de co-transporte envolvendo Na+ / K+ / 2 Cl-, sendo este processo impulsionado pelo gradiente eletroquímico para o Na+ produzido pela bomba de Na+/K+ ATPase na membrana basolateral. Os diuréticos de alça inibem esse processo.


Exemplo: Furosemida, bumetanida, piretanida, torasemida e o ácido etacrínico.

A Furosemida, a bumetanida e a torasemida exercem efeito inibidor direto sobre o carreador, atuando sobre o sítio de ligação do Cl-. Assim, como conseqüência, a inibição da reabsorção do eletrólito Na+2 aumenta a osmolaridade do fluido tubular que acarreta em maior seqüestro de água (aumenta a diurese).

A concentração aumentada de Na+, que alcança o túbulo distal, resulta em maior perda de H+ e K+ (hipocalemia). Por conseguinte, os diuréticos de alça podem produzir alcalose metabólica. Ocorre aumento na excreção de Ca+2 e Mg+2, com excreção diminuída de ácido úrico. O efeito sobre o Ca+2 é benéfico no tratamento da hipercalemia. A torasemida provoca menos perda de K+ e Ca+2.
 
A hipocalemia pode ser evitada ou tratada através da administração concomitante de diuréticos poupadores de K+ ou suplementos de K+.


Os diuréticos de alça são rapidamente absorvidos pelo trato gastrintestinal e também podem ser administrados via intravenosa. Quando administrados por via oral atuam dentro de 1 hora; quando administrados por via intravenosa produzem efeito máximo de 30 minutos. A meia-vida plasmática é de cerca de 90 minutos (mais prolongada na insuficiência renal) e a duração é de 3-6 horas, exceto no caso da torasemida, que apresenta meia-vida mais longa e duração mais prolongada, podendo ser administrada uma vez ao dia. 
 
LOCAL DE AÇÃO: Porções medulares e corticais do ramo ascendente da alça de Henle


MODO DE AÇÃO

Promovem diurese intensa e rápida com contração do volume plasmático, com redução da PA e também potencializa a ação de outros hipotensores. Produzem hipovolemia mais acentuada que os tiazídicos.

INDICAÇÕES

- Insuficiência Renal

- Estados Edematosos

- Edema Agudo de Pulmão

- Hipertensão Resistente
 
TOXICIDADE


- Alcalose Metabólica Hipocalêmica

- Ototoxicidade (reversível)

- Hiperuricemia = gota < reabs. de ac.úrico t.proximal

- Reações alérgicas

Aula de Arritmias

Ótima aula prática sobre as principais arritmias. Recomendo que todos assistam com atenção e se divirtão!

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Atensiosamente
Gustavo Almeida Garcez - Presidente LACC.